Pacientes con dolor: cuando el freno al abuso de opioides tiene efectos secundarios

Las tasas de abuso de analgésicos recetados siguen siendo sumamente altas, por lo que varios estados están tratando de cortar el suministro de raíz, haciendo más difícil que los médicos prescriban pastillas adictivas a los pacientes del Medicaid.

Las recomendaciones sobre cómo establecer estas restricciones y requerimientos fueron detalladas en la guía de 'buenas prácticas' de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Pero el cambio está preocupando a algunos médicos que dicen que podría tener la consecuencia no deseada de obstaculizar el tratamiento médico adecuado para las personas con dolor crónico.

Los protocolos del CMS, publicados en enero pasado, alientan pero no exigen que los programas estatales del Medicaid adopten requisitos de cobertura más estrictos para los opiáceos, como requerir que los médicos obtengan autorización previa antes de escribir una receta o estipular que los pacientes traten primero otras opciones de tratamiento, llamados a veces 'terapias escalonadas'. Los pacientes también pueden tener que demostrar que cumplen ciertos criterios médicos para que les cubran sus pastillas para el dolor.

Los esfuerzos de algunos estados para reducir la prescripción son anteriores a las guías del CMS, pero el boletín oficial agregó nuevo combustible a la tendencia. Estados como Nueva York, Rhode Island y Maine adoptaron nuevos límites sobre la cantidad de recetas este año, y West Virginia requerirá autorización previa a partir del 2017. En el año fiscal 2016, 22 estados adoptaron o endurecieron sus límites sobre el tamaño de la receta, y 18 lo hicieron imponiendo una autorización previa.

El objetivo es hacer que los médicos lo piensen dos veces antes de prescribir medicamentos altamente adictivos, un cambio que muchos dicen que es necesario, especialmente dentro del programa de salud federal para personas de bajos ingresos gerenciado por los estados. Después de todo, investigaciones indican que a los beneficiarios del Medicaid se les prescribe opioides en una tasa dos veces más alta que al resto de la población, y que tienen de tres a seis veces más riesgo de sufrir una sobredosis.

Estos esfuerzos pueden tomar la forma de controles aparentemente sencillos, como la limitación de las recetas a un solo suministro por mes, y la necesidad de que los pacientes recojan la receta de papel en persona en los consultorios. Para algunos, sin embargo, son problemáticos.

"Esto realmente va a limitar el de los pacientes", dijo John Meigs, presidente de la Academia Americana de Médicos de Familia, y médico en Centerville, Alabama. "Hay pacientes con dolor legítimo, que tienen una necesidad legítima".

Hasta ahora, las políticas estatales se han hecho eco cada vez más de las sugerencias del CMS. Un total de 46 programas del Medicaid han establecido límites a las recetas, 45 requieren autorización previa, 42 necesitan pruebas de que se cumplen directrices clínicas y 32 permiten los medicamentos sólo después de que los pacientes han agotado otras opciones.

Algunos planes comerciales también están utilizando este tipo de estrategias, aunque los expertos dijeron que no está claro hasta qué punto esa tendencia se extenderá.

"Esto es una señal de que los legisladores finalmente están reconociendo que la prescripción excesiva de opioides está alimentando la epidemia", dijo Andrew Kolodny, científico senior de la Brandeis University y director ejecutivo de Physicians Responsible for Opioid Prescribing, un grupo de defensa del consumidor.

Pero otros observan que esta perspectiva pasa por alto otro desafío subyacente: el de tratar una condición crónica. "Sólo porque ahora es más difícil recetar medicamentos con opioides a los pacientes, no significa que tengamos menos pacientes con dolor", dijo Eric Weil, jefe asociado de asuntos clínicos de medicina interna del Massachusetts General Hospital, en Boston.

Y tratar de lograr un equilibrio se ha convertido en una preocupación para algunos funcionarios estatales del Medicaid.

El programa del Medicaid de Louisiana, por ejemplo, ya ha limitado el número de pastillas que un médico puede recetar, por lo que una receta no puede extenderse por más de 30 días y requiere pruebas de que se han seguido las guías clínicas antes de usar analgésicos opioides. Los funcionarios estatales están analizando cambios adicionales, tales como límites menores de prescripción y potencialmente requerir autorización previa para recetas de opioides.

Pero puede haber una tensión entre estos límites y la cobertura de otras opciones de manejo del dolor. Por ejemplo, a los beneficiarios se los limita a una visita con un especialista en dolor. También pueden recibir recetas para algunos medicamentos de dolor menos potentes y generalmente menos eficaces.

"No es suficiente", dijo SreyRam Kuy, director médico del Medicaid de Louisiana. Y años de recortes presupuestarios al programa significa que es difícil conseguir los fondos para cubrir adecuadamente una amplia gama de opciones de atención.

Massachusetts también implementa algunos de los controles de prescripción. Pero también es "bastante casual" cuando se trata de tener alternativas disponibles, dijo Weil.

Esa es una verdadera preocupación, dijo Steve Diaz, médico de emergencia en Maine, quien es consultor con el programa del Medicaid de ese estado mientras desarrolla sus regulaciones. Los pacientes ya están gastando demasiado, a menudo no tienen dinero extra para pagar de su bolsillo por cosas tales como acupuntura, tai chi o una clase de yoga, estrategias que a veces se usan para ayudar a controlar el dolor, señaló.

Dicho esto, dada la propagación del abuso de opioides, el uso de reglas de seguro para restringir la prescripción tiene sentido, dijo. Y aunque la evidencia es limitada, restringir la cobertura ha funcionado para disminuir las prescripciones de otros fármacos en particular.

Pero "éstos son instrumentos contundentes", dijo. "Tenemos que ser reflexivos".

Es por eso que algunos están intentando otras formas. Weil dijo que el Massachusetts General Hospital está enseñando a los médicos otros enfoques para tratar el dolor, pero también hace seguimiento de la frecuencia con que los médicos prescriben opioides. La idea, dijo, es ir más allá de la educación, que "tiende a durar 90 días y luego la gente se olvida". Con la nueva estrategia, el hospital espera impulsar un cambio cultural más profundo y tener un impacto más significativo.

Mientras tanto, si los planes del Medicaid tratan de frenar la prescripción de analgésicos médicos, necesitan ser matizados, dijo Kuy. Por ejemplo, los estados deben considerar a los pacientes con cáncer, que pueden necesitar legítimamente analgésicos fuertes. Dice Díaz que el tipo de excepciones será un desafío importante.

Y, según los expertos, todavía no está claro si estas estrategias pueden marcar la diferencia.

"¿Tienen estas políticas los efectos previstos? Hay pruebas muy limitadas [de que así será] ", dijo Jonathan Chen, instructor de la Stanford University School of Medicine, que ha investigado el abuso de opioides. "Por otro lado, el problema ha crecido hasta el punto en el que tenemos que hacer algo ya".

*Shefali Luthra es reportera online de Kaiser Health News, con una pasantía en el Texas Tribune.

Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation.